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生命倫理學教學和對社會負責的醫生的培養
生命倫理學教學和對社會負責的醫生的培養
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  1.背景 最近幾十年醫學的巨大發展給人類生活帶來了深刻的變化。現代人更健康,也更長壽了,醫學的任務也發生了變化,從最初主要是保健發展到治療(注:E.蕭特:《健康世紀》,紐約:雙日,1987年版。),而發展到現代,還包括預防。醫學科學的進步強烈地沖擊著人類社會。
  世界著名神學家和倫理學家伯納德·哈林(Bernard Haring)談到現代醫療技術時曾說,現代醫學應該把注意力從現在轉到未來,從醫患關系中關注個人人格至上轉到關注醫學的社會共同責任和關注整個人類社會。他指出:“我們必須對自由的涵義作新的勇敢的理解:自由表達為對整個人類和地球環境的社會責任。”(注:A.H.帕森斯、P.H.帕森斯:《保健倫理學》。多倫多:畢爾—愛默生公司1992年版,第Xiii頁。)加拿大生命倫理學家亞瑟·帕森斯(Arthur Parsons)贊同這一觀點,他指出:“我們需要擺脫嚴格以病人為中心的個人倫理學……并把更廣闊的共同利益和對社會的責任作為整體來考慮。”(注:B.哈林:《醫學倫理學》,印地安納:法茲出版社1973年版,第5頁。)
  現代醫學的巨大進步對個人生活和社會的沖擊無疑是影響深遠的,醫療技術的進步伴隨著種種令人費解的道德難題,因此21世紀的醫學教育工作者感到有必要改革醫學教育課程,以適應新的實際情況。
  2.醫學范式的轉換 過去,醫學僅把人看作是一個生物機體,注意力主要集中在人的身體狀況上,它認為人體疾病必定是由生物原因引起的,是由于人體器官、組織、細胞或大生物分子的病變。但是對病因的這種理解迄今已經受到了挑戰,在此基礎上發展出了對疾病的新解釋。對人體疾病重新解釋驅使醫學走出僅僅以軀體為中心的模式,發展成從生物、心理、社會全方位地增進身心健康的整體醫療方法(注:C.L.謝里登、S.A.拉德馬赫:《健康心理學:挑戰生物醫學模式》,紐約:約翰·威利—桑斯公司1992年版,第3-5頁。)。
  范式即指導整個學科研究活動的模式。范式確定所研究的問題并決定采用何種研究方法(注:T.S.庫恩:《科學革命的結構》,芝加哥:芝加哥大學出版社1962年版。)。近代醫學的發展經歷了三個范式:
  (1)生物醫學模式。20 世紀醫學科學的主導模式是生物醫學模式。這一模式受到笛卡爾二元論哲學的很大影響,但這一模式僅僅考慮了生物醫學因素的作用,而社會、心理、行為因素因為外在于人體機能,因此被忽略了。
  (2)心身醫學。 心身醫學是研究心理社會因素和生物因素在健康和疾病中的相互作用的醫學。它強調人的健康包含心身兩方面,認為并非所有疾病都是由于病毒或細菌感染而引起的,生物因素只導致了部分疾病。埃德(Ader)認為所有的失調都可以稱作心身性失調(注:R.埃德:《心身研究和心理免疫學研究》,載《心身醫學》1980年第42期,第307—321頁。),因為大腦接受、翻譯、處理所有的感覺信息傳入,并作出反應。生物、心理、社會因素交互影響,作用于人體,導致健康或疾病狀態。心靈與肉體是互相聯系互相影響的。
  (3)生物—心理—社會模式。 生物—心理—社會模式并不意味著從此忽視了生物醫學的影響。喬治·恩格爾(Georage Engel )曾說:“我們正面臨挑戰,我們迫切需要拓寬克服疾病的途徑,以能夠既納入心理社會療法又不損失生物醫學療法的大量優點。”(注:G.L.恩格爾:《需要新的醫學模式對生物醫學的挑戰》,載《科學》1977年第 196期,第130頁。)生物—心理—社會模式認為社會因素、 環境因素和行為因素都能決定疾病的起因,它洞察到二十世紀人們的生活方式對現代病起了重要影響。
  生物—心理—社會模式的理論基礎是:任何事物都不是孤立的存在物。這樣,它促使醫生考慮外界因素對人體健康的影響,并且嘗試去“整體地”對病人進行治療。
  3.時代需要的教學 醫學范式的轉換反映出現代醫學發展的歷程。醫學的發展促使人們對醫學教育的內容進行重新評價,從生物—心理—社會的角度對健康的涵義重新詮釋,以使醫學教育能夠適應新的醫學情況。哈佛醫學院的新道路模式可謂這種嘗試的一個很好范例。就臺灣來說,臺灣醫學院校自90年代早期就開始考慮課程改革,并于1993年召開了醫學教育會議,臺灣所有醫學院院長和許多教授及學生一道參加了為期三天的會議,大家共同探討如何建構能回應新世紀挑戰和滿足新世紀需求的醫學教育模式。11位在美國、加拿大從事醫學教育工作的臺灣籍學者也應邀參加會議,發表意見。會議達成一致信念:必須發展生命倫理學并且必須重視、強調生命倫理學。會議最后一天專門討論了如何使生命倫理學教學在臺付諸實施的問題。一些與會者建議采用典范教學法,即導師身體力行,為學生樹立榜樣,這樣比僅僅課堂說教更有實效。還有一些與會者道出了他們的担心:醫學教育過分重視臨床訓練,因而忽略了醫學與人文學科的聯系。雖然大會并沒有提出任何正式建議,但許多醫學院校作出了反應:要求醫科學生修習生命倫理學課程,并計劃在下學年開設相關課程。
  基于生命倫理學包含的幾條基本原則,國立臺灣大學醫學院最早提出“醫學人文學”概念,使用這一術語意在準確指出:生命倫理學課程也必須包括相關學科,例如醫學心理學、醫學社會學、死亡學、醫學人類學、醫學史、生活哲學、醫患交流和宗教等學科,這正和哈佛醫學院對這一問題的理解一致。馬麗·J.D.古德博士在臺灣98年4 月召開的醫學倫理學教育會議上,介紹她在哈佛大學的教學經驗時指出:“我院教師一致贊同生命倫理學應立足于社會科學的基礎之上,并檢驗道德行為,道德推理和倫理準則。我們也贊同生命倫理學是情境性的,不僅應清楚臨床實際,而且應當了解實行衛生保健的社會環境。”(注:M.J.D.古德:《醫學倫理學教育:世界趨勢和哈佛的經驗——在臺灣101 屆醫學教育年會上的發言》,臺北:臺灣大學醫學院1998年版,第4—5頁。)除上述一致的理解之外,臺灣醫學院校使用“醫學人文學”概念,亦意在強調技術化時代的醫療實踐中的人的價值。科學和技術本身是獨立于價值的,但它們給人類造成的后果可能是建設性的也可能是毀滅性的。為確保醫療知識和醫療技術的進步服務于促進人類的健康、幸福和維護人類尊嚴,必須給學生提供機會,讓他們去研究人的狀況和人的生存的復雜性。之所以要如此強調,其目的可以歸納如下(注:M.C. 泰:《1993年醫學教育會議特刊:生物醫學倫理學、醫學教育和塑造有社會責任感的保健專業人員》,臺北:臺灣大學醫學院1993年版,第162頁。M.B.李、Y.C.李:《臺灣醫學教育現狀,101屆臺灣醫學教育年會上的發言》,臺北:臺灣大學醫學院1998年版,第15頁。):
  (1)培養對人格的整體性理解;
  (2 )使學生/青年醫生了解醫學人性的一面及包括生活方式在內的環境對健康的影響;
  (3)給學生/青年醫生提供機會, 讓他們在獲取醫學知識的同時能不斷反省自身;
  (4 )在學生和青年醫生的頭腦中培養“救死扶傷是我的天職”的使命感;
  (5)學習倫理學理論并把它應用于臨床研究, 從而使學生/醫生能解決日常醫療生活中的倫理難題;
  (6)增強醫生們的社會責任意識。
  簡而言之,醫學人文學試圖以一種對人更好的理解來裝備學生的頭腦,以期培養出未來的醫生——他不僅有效醫治疾病,而且力圖恢復人的完整性(一個肉體的、精神的、社會的人),同時促進社會公正。
  為了達到上述目標,臺灣國立大學醫學院從1995年開始實行一個新的課程計劃,開設醫學人文學方面的課程。教學方式也從以前主要單方面的講授轉變為學生通過報告研究結果參與教學。具體操作如下:班級分成16-22人的若干小班,每次上課選派4 個學生向全班報告他們的研究結果,然后全班就他們的研究報告展開討論。每次討論均有兩至三位教授到課進行指導。共安排16個單元的討論,內容涉及生物醫學倫理學,醫學法律、臨床行為、利益和沖突、醫學宣言、醫學中的權利和義務、醫學研究倫理、生殖技術、生與死、生命的延長和中止等主題。
  這種新教育模式也許并沒有解決我們面臨的不斷變化的問題,但它是試圖解決問題的一種嘗試。臺灣的其它醫學院校也修改了課程計劃,并成立了醫學人文學系(或社會醫學系),希望學生們意識到醫學治療的不僅僅是疾病,而且是人,是身體、心靈和社會的綜合體。例如,臺中中國醫學院從1997年起開設醫學心理學、醫學和社會、死亡學選修課;中山醫學院也開設了上述課程并另設了宗教哲學。佛教慈濟醫學院除了開設生物醫學倫理學、醫學心理學和醫患交流課之外,還要求學生熟悉愿將遺體捐獻用作醫學研究的志愿者的生平,這樣使學生在實驗課上做人體解剖實驗時,認識到無論是否仍有生命,人體都是神圣莊嚴的,要學會尊重生命。在所有新設課程中,生命倫理學仍被認為是醫學人文學的基礎。
  4.社會責任感 向學生頭腦中灌輸移情感,同時增大他們成為對自己,對患者并對整個社會負責的稱職醫生,這就是引入醫學人文學課程的目的所在。
  在臺灣傳統中,醫生不僅幫助人們增進健康,而且積極維護社會公正。人們去看醫生不僅僅是為了治療疾病,而且也是想得到一些建議,來解決家庭、鄰里矛盾和社會問題。傳統醫生往往是村里受教育程度最高并最受尊敬的人,經常被推舉担任村中的公職。人們希望醫生不僅是健康的護衛者,而且還要熱心參與社會事務,担負社會責任。
  責任感是關于責任的承担和承諾的履行。有責任感的醫生清醒而本著良心承諾對挽救生命這一任務負責,并樂意承担這一任務的成功和失敗的責任。他們全心投入工作,看到生命的潛力和任務的風險。責任并不是具體的一件事物,而是人與人之間或人與環境之間的一種關系。如何理解責任和履行責任,有幾種不同模型(注:H.R.尼布爾:《責任的本質》,紐約:哈伯-羅公司1963年版,第47—68頁。):
  (1)醫生是上帝:我作為醫生的任務是醫治病人。 而且作為交換,病人得付給我報酬。只要您付了錢,我的目的達到,我就給你治病。這是一種強調目的的目的論反應。可以說是我要事情發生它就按照我的意志發生了……
  (2)醫生是公民:我作為醫生的基本職責是醫治病人。 這是我的職業。即使病人也許付不起報酬,我也仍然會履行我作為醫生的職責去醫治他。這是一種義務論倫理學,它強調義務。明確的規則詳細規定了權利的行使,道德生活也就是履行遵守這些規則的義務。
  (3)醫生是回答者:病人是有困難的人, 我的職責不僅僅是幫助他們,而且是確保他們受到照顧。他們就像是我的親兄弟,或是需要父親照料的孩子。我就是他們的親兄弟或父親,伸出我對他們的關心之手。這位醫生是在和病人交流,他所關心的不限于自己周遭直接的環境,而是整個社會。
  一個有社會責任感的醫生盡力滿足患者的要求并視患者為親密的朋友,他做事不為一己之利而是為了整個社會的利益。在與他人的關系中,他所做的不是為了達到個人目標或僅僅是為了履行義務。他處事為人總是超越了狹隘的個人而服務于社會的需要。有這樣的社會責任感的醫生也就是臺灣傳統所謂的優秀醫生。臺灣有句話說:“優秀醫生救治民族危難,普通醫生救治精神頹廢,初等醫生僅醫治病痛罷了”。意即醫生的責任有三個層次:保護健康、治愈疾病;恢復人的精神的完滿;促進社會公正。如此為醫與病人之間是一種代理關系,正如父親對待孩子。父親是孩子們的代理者,從來不是孤立的個人,總是替孩子著想,為孩子服務。
  5.結語 應該說優秀醫生的境界很不容易達到。已與過去大不相同的年代,難免有人認為這種追求有點不太現實。可是,既有醫生傳統的崇高社會現象在先,現代醫學教育怎能不設立一個崇高的目標去追求?醫生能在治病救人的同時關心社會的和諧和公正嗎?這取決于導師典范作用的發揮和合理的教育課程內容。臺灣大學醫學院院長說得好:“現代醫學教育是傳授一種人文化的醫學以使學生可以理解、經驗和掌握醫學的人文哲學,并因此建立自己的價值理論和倫理標準,最終建立起自己的生活哲學。只有我們達到了這個目標,我們才能說我們的教育是成功了。”(注:B.S.謝:《醫學入門》,臺北:臺灣大學醫學院1997年版,第85頁。)
  
  
  
浙江學刊杭州77~79B8倫理學戴正德20002000現代生物醫學的成功是以醫學日益喪失人性化為代價的。對現代生物醫學中人的價值和人文精神失落的反思,使醫學教育界提出“人文醫學”的教育模式。“人文醫學”教育模式在課程設置上,醫學人文學和生命倫理學成為生物醫學教育的重要基礎和應用學科;在教育目的上,旨在培養不僅能有效治療疾患,而且對他人、對社會負責的醫生。生命倫理/人文醫學/社會責任戴正德,男,臺灣中山醫學院人文醫學教授,哲學博士。 作者:浙江學刊杭州77~79B8倫理學戴正德20002000現代生物醫學的成功是以醫學日益喪失人性化為代價的。對現代生物醫學中人的價值和人文精神失落的反思,使醫學教育界提出“人文醫學”的教育模式。“人文醫學”教育模式在課程設置上,醫學人文學和生命倫理學成為生物醫學教育的重要基礎和應用學科;在教育目的上,旨在培養不僅能有效治療疾患,而且對他人、對社會負責的醫生。生命倫理/人文醫學/社會責任
2013-09-10 20:52

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