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21世紀生命倫理學展望
21世紀生命倫理學展望
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      一
  生命倫理學誕生于本世紀50、60年代。 生命倫理學的英文是由bio和ethics兩個詞組成的。生命倫理學界定為運用種種倫理學方法,在跨學科和跨文化的條件下,   對生命科學和醫療保健的倫理學維度(dimensions),包括道德見解、決定、行動、政策,進行系統研究。
  生命倫理學可分為五個探究領域:(1)理論生命倫理學, 探究生命倫理學的思想、學術基礎;(2)臨床倫理學, 探究在治療護理病人時應采取的合乎道德的決策;(3)研究倫理學, 探究如何在人體研究中保護受試者、保護病人的決策;(4)政策和法制生命倫理學, 探究在解決上述范圍內問題時應該制訂的政策、條例、法規和法律;(5 )文化生命倫理學,探究生命倫理學與歷史、思想、文化和社會情境的聯系。(參閱Callahan 1995)
   近半個世紀以來生命倫理學不但發展迅速, 而且很快地體制化(institutionalization)。大概沒有一個學術領域能像它那樣,曾在這么短暫的時間內,受到人們如此熱烈地關注。究其根本原因來說,生命倫理學的產生是應解決先進的技術應用于生命科學和醫療保健領域而產生的倫理難題這一需要而產生的。例如,由于發展和應用了生命維持技術,使一些本來馬上會死亡的處于腦死或永久性植物狀態的人可以靠呼吸器和人工喂飼(對于前者)或單靠人工喂飼(對于后者)維持生命,于是就引起了深刻的本體論問題和倫理問題:由于處于這兩種狀態的人大腦皮層已經有了不可逆的損傷,永遠喪失了感覺、知覺、意識和運動,這種病人還是“人”(person)嗎?可是對“救死扶傷”負有天職的醫務人員能夠撤除這種治療嗎?但是不予撤除,并不能救治病人,不過延長他們的死亡過程,而有限的資源卻不能用于本來可以救治的病人,這些病人將由于這些資源被他們占用而死去,醫務人員同樣違反自己“救死扶傷”的天職。這就是一個典型的倫理難題。生命倫理學的產生就是由于先進技術突飛猛進的應用與對它引起的社會、倫理、法律問題的探討嚴重滯后這一差距引起的。
  生命倫理學雖然不排斥“做人”的倫理道德或美德倫理學,但重點放在探究行動的規范:應該做什么、不應該做什么和應該如何做。這種規范不限于在個人層次的行動,而且也約束在結構層次的行動,包括政策和法律的制訂和實施。這種倫理探究以問題為取向,而不是致力于建構體系。不管通過什么途徑獲得對倫理問題的解決辦法,必須對所獲得的解決辦法進行倫理論證,提供支持這種解決辦法的理由,而且必須講究推理。在對所選擇的解決辦法進行論證的同時,要對其他解決辦法進行反論證,說明不選擇其他解決辦法的理由,或比較各種解決辦法的優缺點。很可能所選擇的解決辦法不完善,要說明存在的問題,指出今后的可能努力方向。但要注意的是,這里講的論證是倫理論證,不是任何論證都是倫理論證。比如往往有人論證克隆人時運用“禁不住”的理由,但“禁不住”不是一個倫理論證:許多不符合倫理的事情我們并非禁不住,但不能構成它們應該做的理由。
  生命倫理學最早是在分析哲學基礎上發展起來的。分析哲學提供了一種哲學分析方法,因而可廣泛應用于不同領域。哲學分析方法不僅指語言、概念的分析(“語義上升”),也發展出了事實(案例)分析、價值分析以及推理、論證的分析。生命倫理學在研究和教學中廣泛應用案例分析,收到了良好的效果。按照庫恩(T.Kuhn)的思想,“范式”(paradigm)這一概念包含學科基質和范例(exemplars)。 作為規范學科的生命倫理學,指點人們應該做什么,也是要通過“范例”才能知道應該做什么和應該如何做,不應該做什么和不應該如何做。
  生命倫理學廣泛應用了當代倫理學的成果和倫理學方法。當代倫理學的主要成就是道義論和后果論。在生命倫理學中經常應用這兩種倫理理論,但它們也都存在問題。
  道義論的問題是:(1)處于倫理推理頂端的原則從哪里來? 如何得到辯護?也許只有權威人物或哲學家才能制訂這些原則。但權威人物往往并不一定明智,而有些哲學家似乎不食煙火。因而近來有人提出“自然主義倫理學”,認為在群眾中得到公認的價值可以成為倫理原則的來源。這樣,倫理學不僅要關注“應該”(規范性)問題,也要關注“是”(描述性)問題,以免哲學家為老百姓制訂的倫理原則成為“空中樓閣”。生命倫理學文獻中有許多問卷調查報告和案例報告就是這個道理。(2)對道德行動的判斷是否都是從倫理原則演繹推理的結果? 認為道德判斷從普遍原則單純演繹的結果被批評為“原則主義”(principalism)和演繹主義(deductivism)。 許多臨床醫生或臨床倫理學家指出,每一個病人都處于特殊的情境下,臨床判斷不可能從原則演繹出來,而必須在特殊情境下權衡有關方面不同的價值和利益。倫理原則的作用是檢驗某一道德判斷或對某一倫理問題解決辦法是否合乎理性。換言之,倫理原則可以起倫理辯護的作用。
  后果論的問題是:(1 )如何去計算和衡量一個行動可能產生的不同后果?有些后果可以定量,有些難以甚至不能定量。而且來自不同文化的人,甚至個人特質不同,他對每一后果給予的權重是不同的。 (2)單單考慮后果而不考慮原則,會產生一些不合意的結果。一個典型的反例是,我們能不能利用一個IQ很低而身體健康的人的器官移植給五個對國家有重大貢獻的因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英?這種做法顯然是不能接受的,但其后果帶來的利似乎大大超過弊。后果論很難對付這個反例,但道義論的解釋很簡單:因為那個IQ雖然很低而身體健康的人也是人,不能將他僅僅當作手段來對待。從后果論角度對付這個反例的一個辦法是,我們衡量后果不是去衡量某一具體行動的后果,而是衡量堅持或破壞某一倫理原則的后果。這樣,我們可以說,不能這樣來利用那個IQ很低而身體健康的人的器官,因為破壞了人本身是目的這一倫理原則帶來的負面后果將大大超過了這樣做帶來的正面后果。
  對于道義論和后果論的討論,引出兩個問題:(1 )在判斷某一行動是否道德、判斷對某一道德難題的處理辦法是否合乎倫理時不可能離開行動或問題所處的情境。孟子將“男女授受不親”作為一條倫理原則,不得違反,但他又指出“嫂溺當援之以手”,就是說,在這種情境下“救人生命”這一倫理原則要超過“男女授受不親”的原則。(2 )任何人,不管是科學家、醫生還是病人,都來自一定的道德共同體或文化,醫患雙方也可能來自不同的道德共同體或不同的文化,醫生的價值不能自然而然地等于病人的價值。在現代化的過程中,這一多元價值和多元文化的現象也越來越明顯。 現代都市已經或正在形成市民社會(civilsociety),這是一個陌生人的社會,都市居民是異質、異源的, 他們分屬于不同的道德共同體或不同的文化或亞文化。因此他們對倫理問題或倫理難題的看法不可能是“無源之水”(no where)。那么在生命倫理學中如何處理這種多元價值、多元文化之間在具體倫理問題上的沖突或矛盾呢?唯一可行的辦法是在代表不同價值、不同文化的不同道德共同體之間進行協商、對話,在求同存異的原則下就這些問題的解決辦法求得共識,而不可能用某一道德共同體的價值強加于其他道德共同體的辦法來解決。
  正是在道義論和后果論的一些基本原理基礎上,形成了生命倫理學的基本原則:不傷害(non—maleficence)、有利(beneficence )、尊重(respect)和公正(justice)。這些原則構成評價行動是非曲直的倫理框架。其中尊重包括尊重自主權、知情同意權、隱私權和保密權。有人主張增加互助團結(solidarity,mutuality)這一原則。 這些原則基本上都是保護當事人或相關者的利益和自主性。儒醫說的“醫本仁術”也可以重新解釋為容納這些原則。
  盡管在許多問題上存在著爭論,但一致認為生命倫理學具有規范性(normative)。生命倫理學探究和討論在發展和應用生命科學技術時應該做什么和應該怎樣做,這種探究和討論使用理性的方法。由于如此,生命倫理學的探究會成為制訂有關政策和立法的基礎。當代生命科學技術是偉大有時甚至是可怕的力量。生命倫理學以及有關的政策和法律都是對這種力量的社會控制。但這種社會控制應該與發展自由的、創造性的科學研究相平衡。
      二
  21世紀生命科學技術的可能挑戰有以下幾個方面:
  基因工程 21世紀將是生命科學技術的世紀,基因工程將廣泛使用。植物基因工程將為公眾和市場提供更多的轉基因食品。但轉基因食品在市場上的出現,將會引起公眾的憂慮甚至反對。公眾憂慮的是轉基因食品的安全性究竟如何。雖然轉基因植物對食用者的可能危害估計不太大,但仍需要有嚴格的審查程序。反對的可能主要由于價值觀念問題。例如素食主義者和佛教徒、道家和崇尚自然的環境保護主義者可能不愿或根本拒絕食用任何轉基因食品,這些轉基因食品出現在市場上應該有標記,這涉及公眾的知情選擇問題。動植物基因工程都存在如何避免影響自然界的同一性(identity)問題,即避免對自然引起這樣的變化,使她不再能夠支持目前或將來可能的動植物物種的生存和繁殖,即影響動植物的物種多樣性問題。(邱仁宗 1998b)
  人類基因組研究(HGP)在2003年完成排序工作后, 進一步將研究不同染色體上不同DNA片段的結構和功能及其在細胞中的表達問題, 這涉及基因與體內外環境因子的相互作用問題。這方面的研究可能引起一些更深刻的理論預設或假定問題,或者復活了一些古老的爭論,包括人的行動是由基因決定還是自由意志選擇的結果等具有倫理、法律含義的問題。
  HGP的成功將引致21世紀的醫學革命。 醫學有可能成為“治本”的醫學、預測性醫學,使醫學真正能夠實現預防為主的理想。但這可能引起醫學界對“健康”、“疾病”、“病人”等概念的重新思考。攜帶“致病基因”或可導致后發疾病基因的人是否是病人還是仍可以說“健康”?說他們是病人可能會使他們難以找到工作或被迫繳納更高的保險費。這些攜帶者似乎處于健康人與病人的中間狀態,并要求我們重新審查健康和疾病的定義。
  作為人類基因工程一種形式的基因治療將在21世紀廣泛進行。體細胞基因治療是改變身體已分化細胞DNA的程序。 生殖系基因治療是改變生殖細胞的程序,這些細胞能將改變傳遞給下一代。基因治療的目的可以有兩類:一類是醫學目的,即為了治療或預防疾病;另一類是非醫學目的,即為了增強人體某一性狀,或改變某一性狀以滿足個人的偏好。那么體細胞的治療和預防、生殖系基因治療和預防、體細胞的非醫學意義上的增強、生殖系的非醫學意義上的增強、生殖系的非醫學意義上的增強是否都允許?或哪些允許?哪些應禁止?有可能改變后代基因組的生殖系基因治療提出了代間倫理學問題:我們這一代有沒有義務保護未來世代的基因組?有沒有權利未得到(也不可能得到)未來世代的允許,改變他們的遺傳物質?
  這里需要指出的是,通過醫學的進步,會導致人群中遺傳缺陷兒出生率減少,但不能以“改良人種”作為直接目標。任何健康的人都有隱性致病基因,而人群中負面自然突變率為3—5%。主張“改良人種”“限制劣生”的人將難以回答下面的問題:梵高是世界上最偉大的藝術家之一,他有嚴重的精神病,是不是“劣生”?如果梵高的父母去作產前診斷,將處于胎兒階段的梵高流產了,是不是對人類的損失?如果梵高的父母去作梵高的“優生”基因改良,會不會使梵高的藝術才能不能得到發展?(注:這些問題是香港城市大學陶黎寶華博士在香山科學會議討論中提出的。)
  輔助生殖技術 輔助生殖技術包括人工授精、單精子微觀注射、體外受精、胚胎轉移、代理母親、無性生殖,以及它們的種種組合和變種。從全世界以及我國趨勢看,不育在已婚夫婦中的比例日趨增長。女性主義者反對包括體外受精等輔助生殖,因為她們認為像體外受精那樣的輔助生殖,是為了男人的傳宗接代而使婦女遭受身心的痛苦,而世界上有那么多的不幸兒童等待撫養,完全可以通過領養來解決家庭缺少孩子而引起的問題。對于不育夫婦,雖然應該鼓勵領養,消除強調血緣關系的傳統觀念,但不育癥并不都是遺傳因素引起的。輔助生殖給不育夫婦提供了多種可能性和選擇,有利于他們及其家庭的幸福,這種服務應該提供,即使風險很大的單精子顯微注射,在患者知情后愿意選擇,也允許提供。
  目前所有生殖技術都是輔助性的,僅僅或主要用于不育癥患者。但逐漸地也許難以拒絕非不育癥患者、未婚者、同性戀者要求使用這些技術。最近英國當局已經承認一對同性戀者與通過體外受精(他們之一提供精子)和代理母親懷孕分娩生出的孩子之間的親子關系。代理母親的道德上可接受性以及商業化問題,將繼續引起爭論。將代理母親商業化難以得到倫理學的辯護,因為人體任何一個部分作為商品出賣或出租,都是不合倫理的,也會引起糾紛或終身遺憾。因此,實施這項技術必須慎重。(參閱邱仁宗 1987,1999c)
  在克隆人技術過關、安全性問題已解決后,也許在特定條件下也會應用人的生殖性克隆,即幫助那些患不育癥而不愿意采取輔助生殖技術的夫婦獲得子女。于是,一個社會將會有三類人:自然生殖人、輔助生殖人、克隆人。這將引起一系列社會、倫理和法律問題。
  克隆技術 21世紀人類將廣泛應用克隆技術于瀕危動物,試圖保存這些物種。例如在我國克隆熊貓、白鰭豚、東北虎等。在克隆瀕危動物問題上存在著爭論,認為戰略重點應該放在改善瀕危動物生存的生態環境上。對瀕危物種的保護,雖然改善生態環境是“治本”之策,但克隆不失為“治標”之計,在特定條件下,也許是唯一的保護辦法,并且宜在該種動物個體剩下少數幾個以前就進行。對瀕危物種的克隆有助于保護生物多樣性。
  對于人的克隆,應將生殖性克隆與治療性克隆加以區別。過多地關注人的生殖性克隆,實際上起了誤導的作用。人的治療性克隆在倫理學上是可以辯護的。治療性克隆是指用人的體細胞克隆出胚胎,目的是為了獲得具有分化能力的干細胞(stem cells),可以用這些干細胞克隆出皮膚、神經、肌肉,甚至器官,這對需要移植組織或器官的病人將是很大的福音。 但不能將這種胚胎植入子宮內。 (參閱邱仁宗 1987,1998,1999d)
  如果治療性的人克隆尤其是克隆器官獲得成功,器官移植將從根本上解決供移植器官供不應求和免疫排異的問題。但克隆人的器官如果在動物內進行,會引起兩個問題:在什么情況下可以允許利用動物作為克隆人的器官的工具?如何防止跨物種的感染問題?
  人的治療性克隆, 要利用人的原胚干細胞或人的胚胎干細胞(hES)。1998年11月報道了美國Wisconsin大學和Johns Hopkins大學研究人員成功地分離和培養人的原胚干細胞,引起了媒體和生命倫理學共同體的注意。這開辟了令人激動的但技術上仍然相當遙遠的治療類似帕金森氏病、心臟病以及許多其他疾病的新的前景。干細胞具有分化為人體任何細胞類型的能力。如果干細胞的分化能夠被控制,就能利用它們生長健康組織,以代替有病的組織。但同時分離干細胞會激起這些實體道德地位以及我們在倫理學上如何處理它們的爭論。基于人類胚胎干細胞的新療法的順利發展和運用最終不僅依賴它們的安全性和療效,也依賴社會對它們的可接受性。美國的Geron倫理顧問委員會提出如下建議:1)必須以與早期人類胚胎組織相適應的尊重對待胚泡(blastocyst)。 2)婦女/夫婦在捐贈體外受精過程中產生的胚泡時,對將胚泡用于研究和從該組織發展細胞系,必須提供充分的和知情的同意。3 )研究將不涉及為了人類生殖目的而進行的克隆,如轉移到子宮或創造嵌合體。 4)獲得和發展為在體外生長hES細胞系所必需的飼養層, 不可違反公認的人體研究或動物研究準則。5 )所有這些研究都必須關注全球的公正。6 )所有這些研究都必須得到獨立的倫理顧問委員會 (  EthicalAdvisory  Board )和機構審查委員會(IRB )的批準。  (GeronEthical Advisory Board 1999)
  利用體細胞來獲取胚胎干細胞的技術更為遙遠。但在21世紀內有可能取得成功。如果獲得成功,會遇到上面討論到的同樣的倫理問題。
  倫理普遍主義與倫理相對主義 20世紀末,隨著世界的變小,國際關系交往空前活躍,不同文化之間的沖突也日趨尖銳。于是,國際上一些人試圖制訂普遍倫理學或全球生命倫理學去統一規范來自不同文化的人的行為。其代表是1998年在北京舉行的由教科文組織贊助的普遍倫理學專題學術討論會以及1998年在東京舉行的第4 屆國際生命倫理學大會(Global Bioethics )。 在后一會議上不少代表試圖用“愛”( D.Macer)、“人權”(R.Macklin)、“普遍基礎”(R. Veatch )或“基本道德價值”(T. Beauchamp)來論證全球生命倫理學。但國際生命倫理學會會長A. Campbell在他的主席演說中指出, 統一的“全球”生命倫理學是類似馬丁·路德·金的“人類和解”的夢想,還是同質的、最小公分母的倫理學的夢魘?還是世界倫理學在文化上受一組道德假定和推理方式統治?美國Rice大學和Baylor醫學院的T. Engelhardt 在題為“超越全球生命倫理學:認真對待道德多樣性”的書面發言中指出,乍一看來,美國標準的生命倫理學以及它的原則主義擁有世界生命倫理學的良心,為國際健康政策提供基礎。然而,仔細考查一下當代的事態,就可發現不僅在國際上道德有多樣性,而且在北美的生命倫理學中也存在著基本的分歧。在道德原則、道德推理、醫療衛生分配、人類基因組的道德意義、禁止人工流產、醫生協助自殺的可接受性等道德問題上,存在著深刻的持久的爭論。事實上在北美存在的也是道德多樣性,這不一定導致道德相對主義。可以在十分普遍的和抽象的道德約束內承認道德多元論,為實質上不同的、內容豐富的生命倫理學和衛生政策的探討留下余地,包括對生命倫理學的亞洲探討法。教規式的世俗全球生命倫理學得不到辯護。將它強加于國際上是不道德的。我在北京和東京會議上考查了支持和反對普遍倫理學或全球生命倫理學的論據,反對強的普遍倫理學或全球生命倫理學,而支持弱的普遍倫理學或全球生命倫理學。我在上述論題的香港的會議上指出,全球生命倫理學在1998年可能是個夢想,但在1999年新的巴爾干戰爭后它就是個夢魘,并論證了全球生命倫理學的不可能性。全球生命倫理學有可能成為一種倫理帝國主義,將實質上西方的生命倫理學范式強加于世界。應該考慮當代哲學對本質主義、基礎主義、普遍主義的批判,以及女性主義、后現代主義、多元文化主義的學術成就,既要避免倫理相對主義,尤其要反對以倫理普遍主義面目出現的倫理帝國主義。(Global Bioethics 1998;Tao 1999)這一爭論將在21世紀繼續下去。(Baker 1998a,1988b; Beauchamp1998;Macklin 1998)
  市場 市場機制進入醫療衛生領域,對傳統的醫患關系以至人際關系,產生強烈的沖擊。現在病人往往被成為醫療保健的“購買者”或“顧客”,醫生則被稱為醫療保健的“銷售者”或“提供者”。這樣醫患關系就被當作商品交換關系。市場機制可能會提高醫療衛生服務的效率,但同時也可能影響醫患關系的信托(fiduciary )性質或“醫本仁術”性質。所以,市場進入醫療衛生給病人和醫生帶來的是“福”還是“禍”,將在21世紀進一步爭論下去。另一方面,在生命技術世紀越來越多的人體組織成為商品,例如胎盤、臍帶等。人體血液、卵、精子能夠成為商品嗎?人類基因也能成為商品嗎?關于人類器官能否成為商品也已經提出,目前在大多數國家或國際組織,對上述問題作出了否定的回答。例如幾乎所有國家和國際組織都禁止器官買賣,大多數國家反對代理母親的商業性安排。但也許在21世紀這樣的爭論還會繼續下去,因為認為它們可以作為商品的勢力仍然比較強大。例如最近中國某城市對所謂“名人”精子和網上對模特卵子的炒作。但是名人本身有不同含義并且可變。“名人”之所以成名,主要靠自身的努力和機會。即使是正面意義上的“名人”,他身上(其實每一個人都有)有不少隱性致病基因。即使名人身上有“有利基因”(或模特的“美貌基因”),由于精子與卵子在結合前要經過減數分裂,成為單倍體,然后DNA重新組合, 不能保證這些“有利基因”能遺傳給孩子。這些問題提出人體的基因、細胞、組織和器官的本體論問題:這些實體是什么?它們是個人的財產,還是神圣不可侵犯的人體一部分?(Nelkin,D. et al.1998)也許更嚴重的問題是,中國某些經濟學家認為衛生保健對國民經濟不甚重要,建議政府退出此領域,完全交給市場調節。如果這樣做,將會導致災難性后果。也許更為合適的還是建立“兩層”制度,基本醫療保健政府應該承担必要的義務,而超出基本醫療保健部分或高科技醫學可由市場調節,也可建立高收費醫院或醫院實行“一院兩制”滿足一部分高收入病人的需要,這部分可由市場調節。
  總而言之,在21世紀,人類對生老病死的人工安排將以更大的力量排擠對生老病死的自然安排。人類應不應該“扮演上帝的角色”這一問題將不斷地被提出來。我們希望能夠在生命科學技術世紀,對它可能引起的社會、倫理和法律問題,有比較充分的準備,以便更好地保護個人、家庭、社群和社會的利益,妥善地解決不同道德共同體、不同文化之間對這些的分歧,保證各國和世界的健康、幸福、穩定及和平。
哲學研究京31~37,51B8倫理學邱仁宗20002000本文根據作者1999年9月17日在中國科學院第120次香山科學會議開幕式上所作的主題報告修改、刪節和補充而成。作者單位:中國社會科學院哲學所 作者:哲學研究京31~37,51B8倫理學邱仁宗20002000本文根據作者1999年9月17日在中國科學院第120次香山科學會議開幕式上所作的主題報告修改、刪節和補充而成。
2013-09-10 20:59

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