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論醫學的人文精神
論醫學的人文精神
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  中圖分類號:R-052 文獻標識碼:A 文章編號:1000-5935(2003)04-0020-05
  20世紀醫學技術的進步極大地促進了人類的醫療保健事業。現代醫學已成為囊括探索生命奧秘、防治疾病、增進健康、緩解病痛的一個龐大的綜合體系。然而,具有諷刺意味的是,當人類在享受現代醫學技術提供日益增多的保健服務的同時,人們卻對醫學的非人性化趨勢產生疑惑并提出越來越多的批評,呼喚重新審視醫學的目的和價值,企盼醫學人文關懷傳統的復興。
    一 醫學人文精神:傳統的斷裂
  由于醫學的目的是救治在病痛中掙扎、飽受軀體疾患和精神痛楚折磨的病人,因此,醫生除了應具備有用而必要的知識之外,“還應當具有優秀哲學家的一切品質:利他主義、熱心、謙虛、冷靜的判斷、沉著、果斷、不迷信。”[1]自古以來,醫學就一直被認為是最具人文傳統的一門學科,醫生是最富含人情味的職業。在中國古代,醫學被稱為“仁術”,醫生被譽為“仁愛之士”,行醫治病、施藥濟人被認為是施仁愛于他人的理想途徑之一。在西方,古希臘醫學家希波克拉底認為“醫術是一切技術中最美和最高尚的”。強調人體的整體性、人體與自然的和諧統一是古代東西壓學思想的共同特征,古代醫生在治病過程中并不囿于有病部位的治療,而是主張機體的整體性康復。他們相信“人體是由其本身的各個部分的一致而又交流著的知覺環構成的,當其中任何一部分受到侵襲時,整個身體都可能受到影響…因此即使人的很小部分受傷,全身就感到疼痛,因為各部分是相互聯系的。”[2]所以,醫生不僅應當注意有病部位的治療,而且也應當關愛病人。病人軀體上的不適往往也導致精神上的痛楚,更何況疾病有時被視為上蒼對人類不良行為的懲戒,病人從而遭受到軀體和精神上的雙重折磨,所以醫生舒緩病人的精神壓力也有益于軀體疾病的康復。古代醫生強調對醫療技術的熱愛與對病人的熱愛兩者之間的密切關聯,一方面是因為他們相信醫術的目的就是解除病人的痛苦,或者至少減輕病人的痛苦。另一方面則由于他們缺乏有效的治療和緩解病痛的手段,于是他們在竭力為病人尋找治療和緩解病痛的措施的同時,更注重對待病人的態度和行為方式,通過對病人的同情、關心、安慰等,給予病人情感的關照。
  醫學人文精神傳統不僅在醫生的治療活動中延續,也凝結成穩固地體現慈善、博愛精神的醫學建制——醫院。在醫學史上,無論中外,醫院的興起無不與仁愛、照顧和關懷相關。古羅馬時期的一位慈善家,為護理貧病交加的患者,變賣了自己的財產,創辦了第一家醫院。我國北宋時期文學家蘇軾,在疫病流行期間,為照顧無家可歸的病人,創辦了“安樂病坊”。還有歐洲中世紀的“修道院醫院”以及法國大革命時期興辦的“普通醫院”,都以照顧和醫治貧困病人為己任,充溢著人道主義的關愛之情。
  20世紀以前的醫學,在疾病診治方面的能力十分有限,即便是在醫院,也只不過是一種規范化的照顧程序。在20世紀,醫學發生了巨大的變化。現代化醫院里裝備了各種診斷儀器和設備:從X射線、心電圖、電鏡、內窺鏡、示蹤儀、超聲診斷儀,到自動化分析儀、CT掃描、正電子攝影(PET)、核磁共振成像(MRI)。醫生們憑借這些儀器設備能準確、動態、自動地診斷、分析疾病原因和機體的功能變化。腎透析機、心肺機、起搏器、人工臟器等在臨床治療中發揮著重要作用,化學藥物、器官移植、生殖技術、介入性治療等提供了多種有效治療手段。不斷涌現的現代化診斷、治療技術將醫生的注意力從關注病人吸引到尋找致病原因、分析偏離正常值的數據、發現細胞或分子的結構和功能變化上。為了更準確、有效地診治疾病,按疾病的不同位置或類型分類的臨床專科和亞專科紛紛建立,在此病人被簡化為因機體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換零件的生命機器。為了便于現代化醫院的管理,病人的姓名也被半軍事化的番號所取代,病人的個性化被疾病分類的統一化所溶解。醫學專業化的發展導致了醫療保健程序的分解,在現代醫學的詞匯中病人一詞被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個的詞素,病人的痛苦被轉化為檢驗單上的數值和各類影像圖片。于是,作為一個整體的病人就這樣逐漸地在現代醫學診療過程中被逐漸消解了。醫學中的人文精神在現代科學技術洪流的沖刷下失去了往日的光彩。
    二 技術至善主義:醫學的異化
  20世紀以前,醫學技術的進展是相當緩慢的,醫生們憑借有限的藥物和實踐中摸索的經驗,為病人解決力所能及的問題。在20世紀,這種局面發生了根本性的變化,醫學不僅獲得了消滅、控制疾病的武器,而且還掌握了操縱生命的密碼。隨著醫學技術的飛速發展而形成的“技術至善論”將人們鎖定在醫學“能做,必須做”的雄心勃勃的幻想中:人類可以消除一切病痛、人的所有器官都像機器的零件一樣損壞后可以更換。新技術對醫生的行為和醫患關系產生了深刻的影響。不斷更新的診療技術導致了醫生花費更多的時間在實驗室,而不是在病人床邊聆聽病人的陳述和與病人交談。醫生更加關注軀體的問題而忽視病人的情感,因為軀體問題能被測量,情感問題則不能,而且醫生們相信如果軀體問題解決了其他問題都將迎刃而解。簡而言之,現代醫學試圖以技術去消解醫學的非技術維度。
  現代化醫院的環境也似乎很難有助于重視精神的價值。日常工作由機械性的撥號、按鈕和計算機統治著,所有操作都是必不可少的甚至是至關重要的。診斷治療的機械化、自動化、計算機化使醫生遠離病人的非技術接觸,導致了醫療程序的非人格化、裝配線化、超市化。死亡被看做是分子的瓦解,疾病被看做是細胞或分子結構和功能的異常。醫院的操作程序很少關注病人的感覺,這或許應歸結為尚未發明出對恐懼、苦惱和不悅檢驗的有效儀器。由于時間就是金錢,那么,在提高效率的名義下,給予病人個人的時間被壓縮到最少。在強大時間壓力下,面對候診室外排滿病人而感到精疲力竭的醫務人員不可能是同情的來源。此外,還有醫學發展本身未料到的后果:醫源性和藥源性疾病——由于藥物或診斷治療過程而導致的疾病的增加。重視藥物治療,輕視其他控制疾病環節的管理,導致人們把全部信賴寄托在依靠藥物和手術治療上,以致于造成以藥物保障健康的現代迷信。美國有人報道,有30~40%的手術是不該做的。在成千上萬種藥物中,確切有效的僅占10%,可有可無的占30%,根本無效的占60%。英國的類似研究表明確實有效的藥物只占15%。[3](P40)盲目地依靠診斷儀器數據而不全面詢問、檢查病人也導致了臨床誤診率的上升。
  值得注意的是,張揚技術至善主義背后的潛在動力是追求更大的經濟利益。高技術將帶來高利潤,在此醫學界與藥廠和生物技術公司分享共同的喜悅。自從十年前開始基因治療的臨床試驗以來,基因治療的功效被廣泛鼓吹,但在數百個基因治療試驗中,至今還沒有任何一例毫不含糊地證明具有臨床療效。盡管我們必須承認科學探索并非坦途,需要付出艱苦的努力甚至失敗的代價,然而也應當警惕高技術的負面影響,警惕一些不切實際的承諾會對所有關注這一領域的人們產生的消極作用,并導致做出有悖于科學、患者和社會最好利益的決策。令人不安的是,這種因利益沖突而導致的客觀性缺乏,不僅牽涉到個人,也牽涉到學術機構。例如在2000年出版的美國《科學》雜志上,發表了一篇題為《基因治療者們,先治治自己》的社論。社論的作者是普林斯頓大學的醫學教授、前任美國人類基因學會(ASHG)主席Leon E.Rosenberg。他對于最近廣為報道的幾起基因治療試驗中患者死亡的事故極為關注,并且對于基因治療中的急功近利,以及誘導公眾對基因治療產生過高期望的傾向提出警告。[4]雖然我們不能由此全盤否定基因治療這一臨床醫學領域的研究成果,但它提醒我們應當以更嚴格的科學態度來對待這一科學技術。
  我們還應當看到,目前某些備受推崇的“高技術”其實既不高明也不高效,或許只是費用高額而已。美國著名醫學家劉易斯稱之為“半吊子技術”(halfway technology),如冠狀動脈搭橋術后常出現再狹窄,病人的生活質量也不高,冠狀動脈腔內成形術(PICA)也是如此,此外還有重癥監護病房(ICU)中那躺在病床上戴著人工呼吸器、身上插滿各種管道的瀕死病人。美國學者報告,他們的衛生經費有一半用于挽救僅存活半年的病人身上,而目前尚有4000萬人,特別是其中一半以上是兒童,缺乏基本的醫療保障。[3](P24)由此可見,醫療費用雖然在某種程度上與生命存活時間成正比,但并不一定能有效地改善生命質量和健康狀況。臨床醫學強調廣泛而昂貴的治療雖然挽救了某些危重病人的生命,延緩了死亡的進程,但并不能根本解決健康問題。人們開始認識到,單純五條件地依靠醫療技術來保護和延長生命是有欠缺的,這種脫離了病人去治療疾病,將病人視為“肉體物質”或“生命機器”的傾向,可能導致醫療保健的畸形發展,給病人和社會帶來沉重經濟負担。醫學的異化越來越受到人們的批評:專科化消解了整體性的人,技術化忽略了人的心理,市場化漠視人的情感。如何解決發展高新技術與適宜技術之間的矛盾,協調關心病人與治療疾病之間的矛盾成為現代社會亟待解決的問題。
    三 醫學人文關懷:急切的呼喚
  盡管醫學在20世紀已經取得了輝煌的成就,然而當下人們對醫學技術進步的回應卻是“做的越好感受越壞”。[5]20世紀70年代以后,人們不再盲目樂觀地為醫學技術的成功而搖旗吶喊。人們開始關注人工腎、心臟移植等高技術應用帶來的稀有衛生資源分配的公正問題,開始担憂試管嬰兒、腦死亡標準產生的負面效應,開始對遺傳工程和生物技術發展的不良后果出現恐懼,對醫療保健非人格化傾向表示不滿,對不堪重負的醫療費用和衛生資源分配不公提出批評。在這種情況下,人們對于通過發展醫學技術來提高和改善健康水平和生命質量的承諾感到失望,對于現代醫療保健制度的效益和公正性提出懷疑。有學者指出:“醫學有時似乎由主要對發展它的技術能力感興趣的精英領導,而他們很少考慮它的社會目的和價值,更不用說病人個體的痛苦。”[6]也有學者感到,“正如我們不相信軍火工業的目的是保衛國家安全一樣,我們也難以相信醫藥保健產業的目的是為了增進人類的健康。”[7]他們批評現代醫療保健體系已演變成為“醫療產業復合,體”(medical-industrial complex),批評在自由市場經濟體系中,“高技術——高費用——高利益”已成為“醫療產業復合體”的目標。因此,自20世紀70年代以來,公眾日益增加對“醫療產業復合體”的反感,而樂于接受更人道地對待他們的傳統醫學或自然療法。
  為此,一些有識之士急切地呼喚醫學需要新的轉向,需要重新定義醫學的目的,需要人文精神和關注。[8]20世紀70年代在西方國家出現的病人權利運動、自我保健運動、自然療法運動、整體醫學運動、生命倫理學的誕生和發展,以及70年代后期生物——心理——社會醫學模式的提出,都充分地顯示出醫學已開始出現新的轉向,即從在生物學因素方面探尋疾病的原因和治療的傾向,向立體化、網絡化、多維度地審視健康和疾病問題轉向,與此同時,隨著生命科學研究的深入,人們更加清楚地認識到生物機械論的局限性和人的整體的有機聯系。醫學界涌動著回歸人、回歸社會、回歸人文的思潮,強調醫學的目的是以人為本,醫學不僅只是對疾病的治療(cure),而且更需要對病人的關懷和照料(care)。
  然而,要扭轉長期以來生物醫學模式所形成的思維定勢并非易事。即使到目前,許多醫生并未充分認識到生物醫學模式的局限性,不理解醫學的本質和價值。在技術社會中,人們強調硬科學的定量資料,回避模糊性和多元化,對生命的價值和疾病的意義等哲學問題感到窘迫。
  好醫生是承諾對病人實施最好的保健的醫生。現代醫生面臨的挑戰是在科技知識和人文素養之間保持平衡。解決這一問題的最重要一步是強調成為一個醫生不僅需要自然科學知識,而且也需要人文社會科學知識。古希臘醫學家希波克拉底(Hippocr-ates)說,你對待人的最好方式是你對他們的愛,對他們的事情感興趣。美國著名醫學家、人文主義者奧斯勒(W.Osler)指出,“作為醫生需要不斷提醒自己,在看病人時,應當坐下來,哪怕只是30秒鐘,病人會因此放松,更容易交流思想,至少感到醫生愿意花時間對他的病人有興趣。這是醫生的基本哲學。”[9]目前,歐美各國已深刻認識到加強醫學人文社會科學知識教育的必要性。許多大學的醫學院和臨床醫院都設置了相應的課程和實踐訓練,以促進醫學科學與人文精神的結合。
  我國傳統醫學是人文主導型醫學,具有豐富的人文精神資源。如它十分重視醫療實踐的倫理價值,強調醫療活動以病人而不是以疾病為中心,把病人視為一個整體的人而不是損傷的機器,在診斷治療過程中貫穿尊重病人、關懷病人的思想,主張建立醫患之間的合作關系,將“醫乃仁術”作為醫學的基本原則。這些寶貴的醫學人文精神遺產在現代社會閃耀出誘人的光芒。遺憾的是,在西方醫學技術的影響下,我國醫學界也表現出類似的重技術輕人文的現象,甚至在傳統醫學的臨床實踐中也出現了忽視人文關懷的傾向。如何在現代社會重建科學的醫學與人文的醫學的平衡也是中國醫學界面臨的難題。
  培養一個既有科學頭腦又滿懷人文精神的醫生需要經歷長期的實踐,并非像學習專業技術那樣能立即見效,更何況人文精神并非是簡單地從書本中學到的知識,而主要是從生活的經驗和臨床過程中感悟和體驗的。
    四 醫學人文關懷:科學的回應
  隨著醫學的發展,人們日益深刻地認識到醫學各學科間以及醫學技術與人文社會科學間的整體聯系,更加明確醫學的技術發展與人文關懷是密不可分的。正如德國著名物理學家、諾貝爾獎金獲得者普朗克所指出:“科學是內在的整體,它被分解為單獨的整體不是取決于事物的本質,而是取決于人類認識事物的局限性。實際上存在物理學到化學,通過生物學和人類學到社會科學的連續鏈條,這是任何一處都不能被打斷的鏈條。”
  在機械唯物論影響下,近代醫學從交談的藝術變成了沉默的技術。許多醫生認為在診斷疾病上,客觀指征,如找到病灶、發現異常比病人的主觀感受更為重要,X線、心電圖、實驗室檢查的結果、激素、化療、抗抑郁、CT的高度有效的工具,不需要更多的語言。醫生們認為語言在與疾病的斗爭中價值不大,已習慣了不使用語言作為治療工具。普通公眾也相信那些技術設備。雖然有些醫生在某種程度上也認識到他們的話語對某些病人有治療作用,但他們決沒有想過這是科學的事情,也沒有想將語言作為治療手段。現代科學研究表明,話語的治療價值,尤其是診斷治療中與病人的交談應當引起臨床醫生的重視。臨床醫生應當了解使用語言作為治療工具的價值,避免其副作用,有時甚至是毒性作用。
  早在荷馬時期就有關于語言有益于病人的應用:如祝愿語,講話者鼓勵病人,提供人道支持;祈禱上帝懇求干預病痛;魔咒,以驅趕惡魔。亞里士多德認為,宣泄壓抑的情緒是治療性的。在我國古代醫學經典《靈樞·師傳》對語言的治療作用也有精辟的論述:“人之情,莫不惡死而樂生,告之以其敗,語之以其善,導之以其所便,開之以其所苦,雖有遠道之人,惡有不聽者乎。”隨著現代神經科學、免疫學和內分泌學的進展,許多研究已涉及情感狀態對某些化學物質的產生和某些激素分泌的影響。因此,醫生使用語言作為治療成為科學上容易理解的事情,因為他知道如何以適當的方式影響病人的情緒狀態。在此,科學再次帶給我們一些新概念,并對醫生講話的治療意義作出了合理的解釋。
  實際上,許多高年資的醫生都有這方面的經驗。哈佛心臟病學家Bernie Lown說,最重要的治療開始,可能是醫生在急診室里見到心臟病發作病人時,告訴他一切事情都在控制中,他將會好起來。在這種情況下,語言作為信任關系被用于治療。對安慰劑的研究也揭示醫患之間的信任聯系可緩解疼痛或減少止痛藥的需要。事實證明,在癌癥治療中那些有勇氣面對癌癥的病人比那些持消極態度的癌癥患者效果更好些。在此并非是讓醫生應獲得信仰療法者的技巧或指望出現話語治療的魔力,而是強調使醫生手中的巨大醫學科學技術力量與治療中的人文情愫保持一種適當的平衡。醫生的醫療實踐必須立足于科學基礎,但他們可以學會似乎只是非正統醫生具有的一種治療情感。話語治療需要探索和研究,使之成為醫學科學與藝術的綜合部分,在21世紀顯出更為誘人的魅力。
    五 醫學技術與人文精神:必要的張力
  既然醫學是與人類生命直接相關的科學,醫療技術是增進健康、減少疾病的藝術,衛生保健是關系到人類幸福的事業,醫學理當是科學技術與人文關懷融合的最好結合點。“天人合一”,科學技術與人文精神的滲透與融合是現代醫學的理想目標。然而,在實踐中人們卻發現,實現這種理想的融合是并非易事,還有漫長的路要走。人們不得不承認,在相當一段時期內我們依然會面臨科學技術與人文精神之間的不斷沖突。
  醫學技術的發展方向與人類的根本目的是一致的,為滿足人們不斷增長的保健需求提供了保障。然而,我們也應當看到醫學技術的迅速發展必將不斷對人類的精神生活、傳統道德規范提出挑戰。我們已經遭遇了現代醫學技術無節制地應用給個人、家庭和社會帶來了的沉重的經濟負担,我們也將面對克隆人、人工大腦等對人類社會產生的尚難預料的潛在影響。生命維持系統模糊了生與死的界限,轉基因動物器官移植將突破種間屏障,當“只剩下腦袋的霍金”面對由老鼠體內培育的精子和卵子經體外受精再經胚胎移植而孕育出生的嬰兒時,他或許有沖動要寫“生命簡史”了。
  一方面人類需要大力發展醫學技術以保障和促進自身的健康,不得不突破傳統觀念,重建價值觀、道德觀,如生命質量觀、生命價值觀、腦死亡觀的提出,充分反映出人類社會必須建立一套新的價值體系來。另一方面,人類又警惕著高新技術帶來的不利影響,設法確保使之為人類利益服務,避免其消極作用。認識到醫學技術是既能造福人類,也可能給人類造成災難的雙刃劍,保持醫學技術與人文精神之間的這種張力將有利于醫學技術與社會文化之間的協調發展。在此,以人文精神確保技術應用的正當性是十分重要的。科學醫學指導什么是正確有效的治療,人文醫學指導什么是好的治療。
  醫學發展到21世紀已不再只是一門復雜的科學技術體系,它也成為了一個龐大的社會服務體系。醫學科學與人文精神的融合,不僅意味著對病人個體的關照,而且還蘊含著對群體的關照;確保每個公民都能分享醫學技術的成就。盡管在為所有公民提供醫療服務上是有限的,但它體現對人人享有衛生保健的公平原則追求和起碼的社會良知,確保醫學技術沿著造福全人類的道路前進。因此,提倡醫學的人文關懷是21世紀醫學發展的主旋律,它不僅是對醫生的要求,也是對整個衛生保健服務的期望。
  收稿日期:2003-01-18
山西大學學報:哲社版太原20~24B2科學技術哲學張大慶20032003歷史上醫學是最具人文精神傳統的一門科學,然而,隨著現代醫學技術的迅速發展,人們在享受醫學技術提供服務的同時,卻對醫學的非人性化趨勢提出越來越多的批評。文章認為在醫學技術迅猛發展背景下興起的技術至善主義是導致醫學人文傳統斷裂的主要原因,然而,隨著疾病譜的變化和醫學模式的轉換,醫學需要人文關懷的呼聲已開始被醫學界重視。但是,人們也應當清醒地認識到,醫學技術與人文關懷兩者既不可或缺也不能相互替代,而需要保持一種平衡和必要的張力。醫學/醫學歷史/醫學技術/人文精神  humanistic spirit/medicineOn Humanistic Spirit in Medicine  ZHANG Da-qing  (Center for History of Medicine, Peking University, Beijing 100083, China )Medicine is a discipline with humanistic tradition in the history. However, the tradition is gradually disappearing dueto the rising of power of medical technology. Even though people have enjoyed the health-care service deriving from modern medical technology, yet there is growing dissatisfaction with health care and more and more criticism of its tendency of non-humane. This paper points out a tendency arising from the incidence of modern medicine being interested in extending its technical prowess, with scant regard for ends and values,or even the individual sufferer. The humanistic spirit in medicine is resurrected because the change of diseases' pedigree and reconstruction of medical model. However, we should keep a clear head that both of the medical technology and humanistic spirit could not be absent or be replaced each other and they should have a balance.張大慶(1959-),男,湖北沙市人,北京大學醫學史研究中心教授,醫學博士,研究方向為醫學社會史、醫學思想史。北京大學 醫學史研究中心,北京 100083 作者:山西大學學報:哲社版太原20~24B2科學技術哲學張大慶20032003歷史上醫學是最具人文精神傳統的一門科學,然而,隨著現代醫學技術的迅速發展,人們在享受醫學技術提供服務的同時,卻對醫學的非人性化趨勢提出越來越多的批評。文章認為在醫學技術迅猛發展背景下興起的技術至善主義是導致醫學人文傳統斷裂的主要原因,然而,隨著疾病譜的變化和醫學模式的轉換,醫學需要人文關懷的呼聲已開始被醫學界重視。但是,人們也應當清醒地認識到,醫學技術與人文關懷兩者既不可或缺也不能相互替代,而需要保持一種平衡和必要的張力。醫學/醫學歷史/醫學技術/人文精神  humanistic spirit/medicine
2013-09-10 21:47

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